La prevención se define como la reducción de la mortalidad por cáncer mediante la reducción de la incidencia de esta enfermedad. Esto se puede lograr evitando un carcinógeno o alterando su metabolismo; manteniendo un modo de vida o prácticas alimentarias que modifican los factores carcinogénicos o las predisposiciones genéticas; poniendo en práctica intervenciones clínicas (por ejemplo, quimioprevención) o procedimiento quirúrgicos para reducir el riesgo, o estrategias de detección temprana que pueden llevar a extirpar lesiones precancerosas, como la colonoscopia para pólipos colorrectales.
Información sobre los sumarios del PDQ relacionados con la prevención del cáncer
Los sumarios del PDQ sobre prevención del cáncer se organizan principalmente por sitio anatómico específico del cáncer para facilitar la consideración de las características únicas de neoplasias malignas típicas. En esta sección, se ofrece un panorama de las estrategias de prevención del cáncer, con un resumen de las pruebas de estrategias seleccionadas utilizadas en la prevención de una amplia gama de neoplasias malignas. Sin embargo, la solidez de los datos y la magnitud de los efectos de estas estrategias pueden variar según la localización del cáncer. En otros sumarios del PDQ sobre prevención del cáncer, se aborda la prevención de tipos específicos de cáncer y se describen las pruebas con más detalle.
Hay muchas creencias o especulaciones comunes sobre las causas del cáncer. No obstante, las supuestas causas del cáncer para las que se cuenta con pocos datos científicos probatorios, positivos o negativos, no se consideran en estos sumarios. En consecuencia, la ausencia de un factor ambiental, alimentario o de modo de vida en estos sumarios significa que las pruebas son insuficientes para su consideración detallada y no necesariamente una ausencia de efecto. Muchos de estos factores merecen que se investigue sus efectos en el cáncer pero, si se carece de investigación, no se publicó o el Consejo Editorial juzga que no hay suficiente investigación o que la calidad de la investigación es deficiente, dichos factores no se abordan en estos sumarios.
Carcinogenia
La carcinogenia se refiere a una vía etiológica subyacente que conduce al cáncer. Se propusieron varios modelos de carcinogenia. Knudson propuso un modelo de “dos golpes” en el que es necesaria una mutación en ambas copias de un gen para que se produzca un cáncer. La expansión de este concepto condujo a otros modelos de carcinogenia ampliamente citados, incluso los de Vogelstein y Kinzler [1 [1]] y Hanahan y Weinberg.[2 [2]] El modelo de Vogelstein y Kinzler hace hincapié en que el cáncer es, en última instancia, una enfermedad del ADN dañado, compuesta por una serie de mutaciones genéticas que pueden transformar las células normales en células cancerosas. Las mutaciones genéticas incluyen la inactivación de genes supresores de tumores y la activación de oncogenes. En comparación con los cánceres que afectan a la población general, las personas con una predisposición heredada importante para el cáncer nacen con mutaciones heredadas (es decir, en la línea germinal) en los genes que participan en la etiología del cáncer, lo que les da una ventaja en la vía hacia el cáncer. Se esperaría que mutaciones similares dieran lugar a la progresión del cáncer en todos los individuos; sin embargo, en aquellos sin una predisposición heredada importante para el cáncer, la mutación ocurriría como una mutación somática más adelante en su vida.
El modelo de Hanahan y Weinberg se enfoca en las alteraciones distintivas en el orden celular que conducen a un tumor maligno. En este modelo, las alteraciones distintivas del cáncer incluyen una angiogénesis sostenida, ilimitado potencial de duplicación, evitación de apoptosis, autosuficiencia en las señales de crecimiento e insensibilidad a las señales de anticrecimiento; en conjunto, constituyen las características definitorias de tumores malignos que les otorga la capacidad de invasión y metástasis. En este modelo se destaca el hecho de que los tumores malignos surgen y prosperan dentro del ambiente de un organismo completo. La teoría del campo de organización de los tejidos [3 [3]] postula que la carcinogenia se conceptualiza mejor en el orden de los tejidos más que en el de las células. Esta teoría se basa en la premisa doble de que la carcinogenia está determinada por defectos en la organización tisular y que todas las células están, intrínsecamente, en estado proliferativo.
Los modelos de carcinogenia como estos son intencionalmente simplistas pero, aun así, ilustran que la carcinogenia necesita una constelación de etapas que se suelen manifestar durante décadas.
La complejidad de la carcinogenia se magnifica cuando se considera que se esperaría que los detalles específicos de la vía carcinogénica descrita en estos modelos tuvieran características únicas para cada sitio anatómico. Bajo estas circunstancias, los factores de riesgo y las características clínicas de las neoplasias malignas exhiben una variación considerable por sitio anatómico y por diferentes tipos de tumores en el mismo sitio anatómico. Por estas razones, el cáncer en los seres humanos no es realmente una enfermedad única sino una familia de enfermedades diferentes.
Factores de riesgo
La promesa de la prevención del cáncer se deriva de estudios epidemiológicos de observación que muestran relaciones entre factores de modos de vida o exposiciones ambientales que se pueden modificar y cánceres específicos. En estudios o ensayos clínicos controlados aleatorizados se trató de probar si, para una cantidad pequeña de exposiciones, las intervenciones sugeridas por estudios epidemiológicos e indicios basados en la investigación de laboratorio reducen la incidencia y la mortalidad por cáncer.
Exámenes de detección
Muchos de los estudios pioneros de observación etiológica del cáncer datan de épocas anteriores al uso generalizado de los exámenes de detección. En vista de la amplia adopción de los exámenes de detección para ciertos tipos de cáncer en el último cuarto de siglo, los estudios recientes de observación etiológica comprenden a participantes cuya enfermedad se detectó mediante los exámenes. Cuando se sobrediagnostica por los exámenes de detección, la conducta vinculada con los exámenes de detección o la disposición de buscar la evaluación diagnóstica se relaciona con los factores de riesgo del cáncer; es posible que las medidas de riesgo relativo que resultan de los estudios causales vigentes no concuerden con los estudios anteriores al uso generalizado de los exámenes de detección. Esto se debe a que no habría casos de sobrediagnóstico sin los exámenes de detección. Por ejemplo, en el caso hipotético de que los ojos azules (en vez de los ojos castaños) se relacionasen con la prueba de detección del antígeno prostático específico (PSA) o con una preferencia por la biopsia diagnóstica (pero no con tener cáncer de próstata), ante la ausencia de los exámenes de detección, se obtendría un resultado de nulidad (sin diferencia) para la relación entre los ojos azules y el cáncer de próstata. Por el contrario, ante la presencia de los exámenes de detección, se encontraría una relación entre los ojos azules y el cáncer de próstata, porque las personas se someterían a los exámenes de detección por tener ojos azules y, a su vez, la detección produciría casos de sobrediagnóstico.[4 [4]]
Factores de riesgo relacionados causalmente con el cáncer
Hábito de fumar cigarrillos o consumo de tabaco
Décadas de investigación establecieron un vínculo fuerte entre el consumo de tabaco y los cánceres en muchos sitios. En particular, se determinó que el hábito de fumar cigarrillos causa los cánceres de pulmón, cavidad oral, esófago, vejiga, riñón, páncreas, estómago, cuello uterino y la leucemia mielógena aguda. El cuerpo probatorio epidemiológico que confirma estas relaciones es sustancial. Sustentan aún más esta relación las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en los Estados Unidos, reflejadas en los patrones del tabaquismo, con aumentos del tabaquismo seguidos por aumentos drásticos en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón y, más recientemente, disminuciones del tabaquismo seguidas por reducciones en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en los varones. Como exposición única que es relativamente fácil de medir con precisión, este cuerpo importante de pruebas condujo a calcular que el consumo de cigarrillos provoca 30 % de todas las muertes por cáncer en los Estados Unidos. Evitar el tabaquismo y abandonarlo reduce la incidencia y la mortalidad por cáncer. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Prevención del cáncer de pulmón [5], Exámenes de detección del cáncer de pulmón [6] y Consumo de cigarrillo: riesgos para la salud y cómo dejar de fumar [7]).
Infecciones
En el ámbito mundial, se calculó que los microorganismos infecciosos causan 18 % de todos los casos de cáncer.[5 [8]] La carga que representan los cánceres causados por infecciones es mucho más alta en las naciones en desarrollo (26 %) que en las naciones desarrolladas (8 %). La infección por una cepa oncogénica del virus del papiloma humano (VPH) se considera un episodio necesario para que se presente un cáncer de cuello uterino posterior; la inmunidad conferida por la vacunación produce un descenso marcado del número de lesiones precancerosas. Las cepas oncogénicas del VPH también se relacionan con cánceres de pene, vagina, ano y orofaringe. Otros ejemplos de microorganismos infecciosos que causan cáncer son los virus de la hepatitis B y la hepatitis C (cáncer de hígado), el virus de Epstein-Barr (linfoma de Burkitt) y Helicobacter pylori (cáncer de estómago). Si un microorganismo infeccioso fuera una causa verdadera de cáncer, se esperaría que las intervenciones antinfecciosas fueran eficaces en la mayoría de los casos para que se consideren de prevención del cáncer. Esto es lo que se espera de las vacunas que protegen contra la infección por cepas oncogénicas del VPH. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Prevención del cáncer de cuello uterino [9], Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino [10], Prevención del cáncer de hígado [hepatocelular] [11] y Exámenes de detección del cáncer de hígado [hepatocelular] [12]).
Radiación
La radiación es energía en forma de partículas u ondas electromagnéticas de alta velocidad. La exposición a la radiación, principalmente la radiación UV y la radiación ionizante, es una causa claramente establecida de cáncer. La exposición a la radiación solar UV es la causa principal de los cánceres de piel que no son melanomas sobrepasan, con mucho, a las neoplasias malignas más comunes entre los seres humanos.[6 [13]]
La radiación ionizante tiene suficiente energía como para eliminar de sus órbitas electrones fuertemente ligados a ella y que cargan o ionizan los átomos. Los iones formados en las moléculas de las células vivas pueden reaccionar y posiblemente dañar otros átomos de la célula. Cuando reciben dosis bajas (por ejemplo, de radiación natural), las células reparan el daño rápidamente. Cuando reciben dosis moderadas, las células se pueden modificar permanentemente o morir por su incapacidad para reparar el daño. Las células modificadas permanentemente pueden pasar a producir células anómalas cuando se multiplican y, en algunas circunstancias, estas células modificadas se pueden tornar cancerosas o conducir a otras anomalías (por ejemplo, defectos congénitos). Los defectos en la capacidad de reparar el daño de la radiación ionizante pueden influir sobre el efecto de la exposición a la radiación en el riesgo de cáncer.
Hay pruebas epidemiológicas y biológicas amplias que vinculan la exposición a la radiación ionizante con la formación de cáncer y, en particular, cáncer que compromete el sistema hematológico, las mamas, los pulmones y la tiroides. En el informe Biologic Effects of Ionizing Radiation VII del National Research Council of the National Academies, Committee to Assess the Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation,[7 [14]] la fuente citada con mayor amplitud sobre el tema para el que se realizó una revisión integral de la bibliografía médica, se concluyó que ninguna dosis de radiación se deberá considerar completamente inocua y que se debe procurar mantener las dosis de radiación tan bajas como sea posible. En este informe, se citaron tres líneas de pruebas que documentan la relación entre la exposición a la radiación ionizante y el cáncer. La primera línea de dichos datos surge de estudios sobre la presentación de cáncer en sobrevivientes de la explosión de la bomba atómica en el Japón: incluso con dosis de radiación bajas, los sobrevivientes de la bomba atómica se enfrentaron a un marcado aumento del riesgo de cáncer.[7 [14]] La segunda línea de pruebas proviene de estudios epidemiológicos de poblaciones irradiadas con fines terapéuticos a raíz de enfermedades malignas y benignas. Al cabo de una dosis alta de radioterapia para una enfermedad maligna, el riesgo de una neoplasia maligna secundaria es alto. El uso relativamente común de la radiación para tratar enfermedades benignas entre 1940 y 1960, condujo a un aumento sustancial del riesgo relativo (RR) de enfermar por cáncer. La tercera línea de pruebas surge de la observación de un aumento del riesgo de mortalidad específica por cáncer relacionado con la exposición a radiación ionizante médica, tanto para los sometidos a radiografías diagnósticas como para el personal del área de rayos X.
Las principales fuentes de exposición de la población a radiación ionizante incluyen la radiación médica (radiografías, tomografía computarizada [TC], fluoroscopia y medicina nuclear) y el gas radón presente naturalmente en los sótanos de los hogares. Tanto la limitación de las exploraciones con TC y otros estudios diagnósticos como la reducción de las dosis de exposición a la radiación son estrategias de prevención importantes.[8 [15],9 [16]] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Prevención del cáncer de pulmón [5], Prevención del cáncer de mama [17], Exámenes de detección del cáncer de mama [18] y Prevención del cáncer de piel [19]).
La exposición a la radiación ionizante ha aumentado durante las dos últimas décadas como resultado del notable aumento del uso de la TC: la exposición a la radiación ionizante relacionada con la TC se encuentra en el intervalo de referencia en el que se mostró carcinogenia.[10 [20],11 [21]] La exposición repetida a la radiación por imaginología médica aumentará más el riesgo de cáncer, porque el riesgo es proporcional a la exposición. En un estudió se encontró que la mitad de las personas que estuvieron expuestos a la radiación por imaginología médica se volvieron a someter a pruebas de imágenes dentro de los 3 años. En general, 0,2 % de casi un millón de pacientes a los que se dio seguimiento durante 3 años recibieron dosis superiores a 50 mSv.[12 [22]]
Un método para calcular la posible contribución de la exposición a la radiación ionizante de imaginología médica es la formulación de modelos estadísticos basados en los riesgos estimados de cáncer relacionados con una variedad de concentraciones de dosis. Por ejemplo, un cálculo de las exploraciones por TC realizadas en los Estados Unidos en 2007 predijo que se podrían presentar 29 000 (95 % de límite de incertidumbre de 15 000–45 000) cánceres en el futuro. Un tercio de los cánceres proyectados fueron causados por TC administradas a personas de 35 a 54 años. Este cálculo se derivó de modelos de riesgo basados en las dosis de radiación dirigidas a órganos específicos y que fueron tomados de las encuestas nacionales, la frecuencia de TC en 2007 por edad y sexo tomada de datos de encuestas y de reclamos de seguros, y del informe Biological Effects of Ionizing Radiation, del National Research Council.[10 [20]]
Están surgiendo datos de estudios lo suficientemente grandes como para calcular directamente el riesgo de cáncer relacionado con las exploraciones por TC. Por ejemplo, en una cohorte de 10,9 millones de australianos, se utilizaron historias clínicas electrónicas para documentar las exploraciones por TC de diagnóstico en jóvenes sometidos a TC cuando tenían entre 0 y 19 años. Esta cohorte se ligó entonces al National Death Index y la Australian Cancer Database.[13 [23]] En comparación con aquellos que no se sometieron a una exploración con TC, los que se sometieron por lo menos a una TC fueron significativamente más propensos desde el punto de vista estadístico a ser diagnosticados con cáncer, ya que se les dio seguimiento hasta la adultez temprana (RR, 1,24; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,20–1,29; el promedio de seguimiento de quienes se sometieron a una TC fue de 9,5 años). Se observó una relación dosis-respuesta estadísticamente significativa con el aumento del riesgo de cáncer con cada TC adicional. Por lo tanto, los hallazgos de los estudios de cohorte que midieron directamente las exploraciones por TC corroboran ahora los modelos estadísticos y documentan los riesgos de cáncer en el mundo relacionados con la exposición a la radiación ionizante que emiten las pruebas de imaginología médica.
Inmunodepresión después del trasplante de órganos
Los medicamentos que se usan para deprimir el sistema inmunitario, por ejemplo en pacientes sometidos a un trasplante de órgano, se relacionan con un aumento del riesgo de cáncer.[14 [24]] En un estudio retrospectivo de cohortes poblacionales de receptores de trasplantes de órganos sólidos en Ontario (Canadá) durante un período de 20 años, se demostró que los receptores de trasplantes de órganos sólidos tienen un aumento del riesgo de muerte por un tipo específico de cáncer, sin importar la edad, el sexo ni el órgano trasplantado. Al mejorar los desenlaces de los trasplantes, hubo un aumento en la mortalidad por cánceres secundarios y, en la actualidad, es la segunda causa más común de mortalidad después de un trasplante.[15 [25]]
Factores de riesgo o protección con relaciones inciertas con el cáncer
Alimentación
Los cálculos de la posible contribución del régimen alimentario a la carga de cáncer en la población oscilaron ampliamente. Al contrario de las pruebas epidemiológicas sobre el hábito de fumar cigarrillos y el cáncer, las pruebas de la influencia de los factores alimentarios y el cáncer son inciertas. Una evaluación del posible papel del régimen alimentario implica medir la contribución neta de los regímenes alimentarios, que incluye factores que pueden proteger contra el cáncer y otros factores que pueden aumentar el riesgo del cáncer. La medición de régimen alimentario habitual de una persona y su importancia directa con respecto al riesgo de cáncer también plantea retos.
Una evaluación de las pruebas generales del régimen alimentario en relación con la prevención del cáncer publicada por el World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR),[16 [26],17 [27]] se basó en revisiones sistemáticas de las pruebas epidemiológicas. Con respecto a los factores alimentarios que pueden proteger contra el cáncer, la mayor uniformidad se observó con las frutas y las verduras no amiláceas. En el informe de WCRF/AICR, se concluyó que tanto las frutas como las verduras no feculentas se relacionaron con un “disminución probable del riesgo” de cánceres de la cavidad oral, el esófago y el estómago. También se determinó que las frutas, pero no las verduras no feculentas, se relacionaron con una “disminución probable del riesgo” de cáncer de pulmón. De este modo, incluso para las dos clases de exposición alimentaria que las pruebas actuales indican que pueden tener el mayor potencial para la prevenir el cáncer; se consideró que dichos datos no llegaron a ser convincentes y solo se podían aplicar a un número pequeño de neoplasias malignas.
Los ejemplos en los que el tipo de diseño de estudio generó resultados sustancialmente diferentes ilustran aún más las complejidades de la relación entre los alimentos y la ingesta de nutrientes, y el riesgo de cáncer en los seres humanos. En estudios epidemiológicos de observación (estudios de casos y controles, y de cohortes) se indicaron relaciones entre el régimen alimentario y el cáncer, pero los ensayos aleatorizados de intervenciones suministraron escaso o ningún respaldo. Por ejemplo, sobre la base de datos epidemiológicos poblacionales, se recomendaron regímenes alimentarios con alto contenido de fibras para prevenir neoplasias de colon. Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado de fibra suplementaria de salvado de trigo no se redujo el riesgo de pólipos adenomatosos subsiguientes en personas con pólipos resecados anteriormente. En los estudios ecológicos, de cohortes y de casos y controles, se encontró una relación entre la ingesta de grasa y carne roja con el riesgo de presentar cáncer de colon; sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado de un régimen alimentario con bajo contenido de grasas con mujeres posmenopáusicas no se observó una reducción de casos de cáncer de colon. El régimen alimentario con bajo contenido de grasas no afectó a la mortalidad por todos los tipos de cáncer, la mortalidad general o la enfermedad cardiovascular.
Los patrones alimentarios o la ingesta alimentaria en etapas vitales específicas pueden ser importantes para inducir o prevenir el cáncer, pero no serían detectados en estudios o ensayos clínicos aleatorizados de relativamente corto plazo.
Alcohol
Con respecto a los factores alimentarios que pueden aumentar el riesgo de cáncer, las pruebas más sólidas en el informe del WCRF/AICR apuntaron al consumo de alcohol. Se consideró que estos datos eran “convincentes” de que el consumo de alcohol aumentaba el riesgo de cánceres de la cavidad oral, esófago, mama y colorrectal (este último, en hombres). Además y de acuerdo con dichos datos, se consideró “probable” que el consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de hígado y cáncer colorrectal (CCR) (este último, en mujeres).
En relación con el cáncer en el ser humano, el régimen alimentario refleja la suma total de una mezcla compleja de exposiciones, según fue demostrado por los ejemplos de ingestión de frutas y verduras, y el consumo de alcohol. Ningún factor alimentario parece ser uniformemente importante para todas las formas de cáncer. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Prevención del cáncer de mama [17], Prevención del cáncer colorrectal [28] y Prevención del cáncer de pulmón [5]).
Actividad física
Un cuerpo creciente de pruebas epidemiológicas indica que las personas que realizan más actividad física tienen menor riesgo de ciertas neoplasias malignas que aquellas que son más sedentarias. En el informe del WCRF/AICR, los datos se consideraron “convincentes” de que mayor actividad física protege del CCR. En estos datos también se consideró que era “probable” que la actividad física se relacionara con menor riesgo de cáncer de mama y cáncer de endometrio posmenopáusicos. Al igual que con los factores alimentarios descritos más arriba, la actividad física parece desempeñar un papel más prominente en neoplasias malignas seleccionadas. Las relaciones inversas observadas en algunas neoplasias malignas seleccionadas contribuyen al carácter prometedor de este ámbito para la investigación de la prevención del cáncer, en especial porque no se establecieron relaciones de causalidad. El riesgo excesivo de muchos cánceres que se observa en la obesidad, en combinación con pruebas que indican que la actividad física está inversamente relacionada con por lo menos unos cuantos cánceres, da lugar a la hipótesis de que el equilibrio energético puede influir en el riesgo de cáncer. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Prevención del cáncer de mama [17], Prevención del cáncer colorrectal [28] y Prevención del cáncer de endometrio [29]).
Obesidad
Cada vez más se reconoce que la obesidad es un importante factor de riesgo de cáncer. En el informe del WCRF/AICR, se concluyó que la obesidad se vincula de manera convincente con el cáncer de mama posmenopáusico y los cánceres de esófago, páncreas, colorrectal, de endometrio y de riñón. Más aún, en el informe del WCRF/AICR se consideró que el sobrepeso corporal es un factor de riesgo probable para el cáncer de vesícula biliar, y que las pruebas son “limitadamente sugerentes” de cáncer de hígado. Estas conclusiones obtenidas de la revisión de los datos probatorios de WCRF/AICR se corroboraron en un estudio de cohortes con base en datos de historias clínicas de 5,24 millones de adultos del Reino Unido.[18 [30]] Los hallazgos de este estudio de cohorte del Reino Unido también reforzaron las pruebas de una relación entre el índice de masa corporal (IMC) y el cáncer de la vesícula biliar (RR, 1,3; IC 95 %, 1,1–1,5 por 5 kg/m2 de aumento del IMC), así como para el cáncer de hígado (RR, 1,19; IC 95 %, 1,12–1,27 por 5 kg/m2 de aumento del IMC).[18 [30]] En un estudio prospectivo de cohortes representativas en el orden nacional en el que se examinó la obesidad en relación con la mortalidad por cáncer, se enfatizó que los factores relacionados con el cáncer no se aplican uniformemente a todos las neoplasias malignas humanas. Los resultados del estudio revelaron que la obesidad se vinculó con un aumento de riesgo de muerte por neoplasias malignas relacionadas con la obesidad, pero que esta no guardó relación alguna con la mortalidad general por cáncer.[19 [31]] Si las relaciones entre la obesidad y los cánceres mencionados más arriba fueran causales, lo que todavía se debe establecer, el aumento actual en la prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos y en otras partes presenta un desafío serio para los esfuerzos de prevención del cáncer. La magnitud del efecto de la obesidad en la salud pública y la carga poblacional de cáncer es probable que sea sustancial, pero se espera que sea menor que el del consumo de cigarrillos. El tabaquismo tiene una prevalencia alta y tiene un vínculo causal con 13 tipos de cáncer; la magnitud de las relaciones son a menudo mucho más fuertes que las observadas para la obesidad. Por otra parte, aún se debe demostrar que la pérdida de peso reduce el riesgo de neoplasias malignas relacionadas con la obesidad.[20 [32]] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Prevención del cáncer de mama [17], Prevención del cáncer colorrectal [28], Prevención del cáncer de endometrio [29] y Prevención del cáncer de pulmón [5]).
Diabetes
En los estudios de observación se indica que toda la incidencia y mortalidad por cáncer aumenta ligeramente (10–15 %) en las personas con diabetes, aunque el aumento es mayor en los sitios de ciertos órganos y nulo en otros.[21 [33]–23 [34]] Dado que hay heterogeneidad biológica en la diabetes y el cáncer, que la diabetes y el cáncer comparten varios factores de riesgo, y que la diabetes casi siempre exige el uso de medicamentos a largo plazo, no es posible decir lo que las relaciones observadas (en particular, aquellas que son pequeñas) representan realmente. Más aún, la mayoría de los estudios de observación dependen de autoinformes de diabetes (como “tiene diabetes” o “no tiene diabetes”), lo que hace imposible explorar si las relaciones difieren según el tipo o la gravedad de la diabetes, su grado de control y otros factores que solo se pueden determinar mediante el uso de bioespecímenes y mediciones repetidas. Estas limitaciones se deben tener en cuenta cuando se interpretan los hallazgos.
Al menos cuatro de las siguientes características de la diabetes forman parte de la hipótesis de que aumentan el riesgo de cáncer:
- Hiperinsulinemia (incluso la resistencia a la insulina).
- Hiperglucemia.
- Descenso de la globulina fijadora de hormonas sexuales.
- Inflamación crónica.
La diabetes y el cáncer comparten una serie de factores de riesgo como la edad, la obesidad, el tabaquismo, la alimentación que no es saludable y la inactividad física.[24 [35]] Los tratamientos de la diabetes incluyen inyecciones de insulina exógena así como medicamentos orales que modifican la secreción y la sensibilidad a la insulina, reducen las concentraciones de glucosa en la sangre o impiden que los riñones reabsorban la glucosa sanguínea.[25 [36]]
En estudios prospectivos de observación, el riesgo y la muerte debidos a cánceres de hígado, páncreas, colon o colorrectal, y de mama femenino son invariablemente más altos en las personas con diabetes. En una cohorte prospectiva con seguimiento a largo plazo de más de un millón de adultos en los EE.UU., también se han observado aumentos del riesgo y muerte en los cánceres de endometrio, ovario, vejiga y de la cavidad oral o faringe [22 [37]] mediante análisis controlados por edad, educación, IMC, tabaquismo, ingesta de alcohol, ingesta de vegetales, ingesta de carne roja, actividad física y aspirina, con el mayor aumento de mortalidad por cánceres de los sitios mencionados para el cáncer de hígado en varones (RR, 2,26; IC 95 %, 1,89–2,70); el más bajo fue por cáncer de mama en mujeres (RR, 1,16; IC 95 %, 1,03–1,29). Con la excepción de la muerte por cáncer de mama masculino (el análisis incluyó a 12 pacientes con diabetes que estaban muriendo por el cáncer), el resto de RR positivos estadísticamente significativos no fue mayor de 1,5. En un análisis conjunto de los datos de 97 estudios prospectivos (casi 821 000 personas) controlados por edad, tabaquismo e IMC, y que no presentaban cocientes de riesgos instantáneos (CRI) estratificados por sexo,[21 [33]] se notificaron hallazgos similares a aquellos en el estudio mencionados más arriba; sin embargo, en contraste con ese estudio, se encontró un aumento en el riesgo de muerte por cáncer de pulmón (CRI, 1,27; IC 95 %, 1,13–1,43) y cáncer de ovario (CRI, 1,45; IC 95 %, 1,03–2,02). En una revisión genérica de metanálisis [23 [34]] de diabetes tipo 2 y el cáncer, se notificó un aumento estadísticamente significativo de 10 % en el riesgo de incidencia por todos los cánceres, un aumento significativo de 16 % en la mortalidad por todos los cánceres y un aumento significativo en la incidencia de 12 cánceres. Los aumentos relativos en la incidencia de cánceres de páncreas, endometrio e hígado casi se duplicaron y fue estadísticamente significativo.
En estudios de observación, se ha relacionado la metformina con una disminución de la incidencia y la mortalidad por cáncer de mama y, en la actualidad, se encuentra en estudio en ensayos clínicos. Se formuló la hipótesis de que la metformina reduce el riesgo al inhibir el crecimiento y la proliferación de células tumorales a través de la activación de la cinasa de la adenosina monofosfatasa (AMP). Aunque se ha postulado que el uso de medicamentos que afectan las señales del receptor de la incretina aumenta la incidencia del cáncer del páncreas, no hay datos sobre animales ni datos clínicos (que son limitados) que sustenten estas aseveraciones por el momento.[26 [38]] El uso a largo plazo de insulina exógena de acción prolongada nunca ha mostrado de manera persistente que aumente el riesgo de cáncer.
Intervenciones con beneficios comprobados
Quimioprevención
La quimioprevención es el uso de compuestos naturales o sintéticos para interferir con los primeros estadios de la carcinogenia, antes de que aparezca el cáncer invasivo.[27 [39]] Hay varias sustancias que probaron ser beneficiosas.
El uso diario de moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (tamoxifeno y raloxifeno) durante un máximo de 5 años reduce la incidencia del cáncer de mama en aproximadamente 50 % de las mujeres con riesgo alto.[27 [39]] El uso generalizado de estos medicamentos para la prevención es limitado debido a los efectos secundarios (sofocos y, en el caso del tamoxifeno, cáncer de endometrio). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de seno (mama) [17]).
La finasterida (un inhibidor de la enzima alfa reductasa) disminuye la incidencia del cáncer de próstata.[28 [40]] La finasterida disminuye las concentraciones del PSA —lo que disminuye la cantidad de biopsias de próstata— y encoge el tejido normal de la próstata —lo que facilita la detección de cánceres—. Es posible que ambos efectos expliquen el hallazgo de que quienes reciben finasterida tengan una incidencia absoluta más alta de cáncer de próstata de grado alto; es decir, una incidencia más baja de cáncer de riesgo bajo (disminución del sobrediagnóstico). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de próstata [41]).
Los inhibidores de COX-2 actúan sobre las enzimas de cicloxigenasa que intervienen en la síntesis de las prostaglandinas proinflamatorias. Hay pruebas que indican que los inhibidores de la COX-2 previenen el cáncer de colon y de mama, pero las preocupaciones sobre el riesgo cardiovascular impiden su estudio extenso. En un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de celecoxib en dosis moderadamente altas administradas a pacientes con artritis, no se observaron diferencias en los resultados cardiovasculares en comparación con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).[29 [42]] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Prevención del cáncer de seno (mama) [17] y Prevención del cáncer colorrectal [28]).
La aspirina se estudió ampliamente para la quimioprevención. En un análisis secundario de datos combinados obtenidos en 7 ECA con placebo y criterios primarios de valoración de episodios vasculares, la administración diaria de aspirina durante por lo menos 4 años redujo las muertes por cáncer en 18 % (oportunidad relativa, 0,82; IC 95 %, 0,70–0,95).[30 [43]] El efecto de la aspirina en la incidencia de cáncer parece limitarse al cáncer colorrectal. Un efecto secundario importante de la aspirina es el sangrado, que puede impedir su uso generalizado para prevenir el cáncer. Debido a que la aspirina a veces reduce las muertes por enfermedad cardiovascular (que es responsable de más muertes que el cáncer), el uso de aspirina se debe considerar en un contexto más amplio de prevención más allá del cáncer. Del mismo modo, los graves daños causados por el sangrado (del tracto gastrointestinal o intracraneal) se deben considerar en vista de los riesgos individuales de los pacientes de daños específicos. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer colorrectal [28]).
Intervenciones con beneficios no comprobados
Uso de complementos vitamínicos y alimentarios
Algunos han abogado por el consumo de complementos vitamínicos y minerales para prevenir el cáncer. Se invocaron muchas vías mecanicistas diferentes para los efectos anticancerosos. Una hipótesis que en general se estudia es que las vitaminas antioxidantes protegen contra el cáncer, a partir de la premisa de que el daño oxidativo al ADN conduce a la progresión del cáncer. En consecuencia, prevenir el daño oxidativo del ADN prevendría la progresión del cáncer. Sin embargo, las pruebas son insuficientes para sustentar el uso de complementos multivitamínicos y minerales, o vitaminas o minerales solos para prevenir el cáncer.[31 [44]] El betacaroteno es un antioxidante que se creyó que prevenía o revertía los cambios relacionados con el tabaquismo que conducían al cáncer de pulmón sobre la base de resultados de varios estudios epidemiológicos de observación en los que se examinó la ingesta alimentaria de betacaroteno de fuentes alimentarias o las concentraciones sanguíneas como marcadores de la ingesta alimentaria.[16 [26]] Sin embargo, en dos ensayos prospectivos controlados con placebo se determinó que los fumadores y los ex fumadores que recibieron complementos con betacaroteno sufrieron un aumento de la incidencia de cáncer de pulmón y de mortalidad.[32 [45]]
Se documentaron otros episodios adversos imprevistos por el consumo de complementos alimentarios. En un metanálisis de 11 ensayos aleatorizados, con enmascaramiento doble, controlados con placebo, en los que se compararon dosis de calcio mayores o iguales a 500 mg/día con un placebo, se documentó que los complementos de calcio se relacionaron con un riesgo significativamente elevado de infarto de miocardio (RR, 1,27; IC 95 %, 1,01–1,59).[33 [46]] No se observó ninguna relación entre la ingesta de calcio en el régimen alimentario y un riesgo de infarto de miocardio.[34 [47]] La discrepancia en los hallazgos entre el calcio en el régimen alimentario frente a la suplementación en dosis altas genera interrogantes sobre el valor de los complementos alimentarios en comparación con la ingesta alimentaria. En el Iowa Women’s Health Study, un estudio de observación de más de 40 000 mujeres de 55 a 69 años realizado en 1986, se examinó la relación entre el uso de complementos alimentarios y la mortalidad.[35 [48]] Se observó un exceso estadísticamente significativo de riesgo de mortalidad con el uso de multivitamínicos, B6, ácido fólico, hierro, magnesio, zinc y cobre. Solo se registró una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad entre las usuarias de calcio comparadas con las mujeres que no lo usaban.
La investigación de las posibles propiedades anticancerígenas de los complementos vitamínicos y minerales está en curso y los resultados continúan reforzando la falta de eficacia de los complementos vitamínicos para prevenir el cáncer. Los resultados de un extenso seguimiento del Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) permitieron encontrar un exceso de riesgo estadísticamente significativo de cáncer de próstata relacionado con la suplementación con la vitamina E (400 UI/día de acetato de holo-rac-α-tocoferol) en comparación con un placebo (CRI, 1,17; IC 99 %, 1,0004–1,36; P = 0,008). El aumento absoluto del riesgo de cáncer de próstata con el uso de vitamina E fue de 1,6 por 1000 personas-año. El selenio no redujo el riesgo de cáncer de próstata (CRI, 1,09; IC 99 %, 0,93–1,27).[36 [49]]
Los resultados del Physicians’ Health Study II mostraron que la complementación con vitamina E o vitamina C no tuvieron beneficio en comparación con un placebo para prevenir la incidencia de cáncer de próstata o la incidencia total de cáncer.[37 [50]]
Los resultados del Women’s Antioxidant Cardiovascular Study indicaron que, en comparación con el placebo, la complementación con vitamina C, vitamina E o betacaroteno fue ineficaz para reducir la incidencia total de cáncer.[38 [51]] En este mismo estudio, los complementos diarios con ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 se compararon con un placebo; esta intervención fue ineficaz para reducir el riesgo general de presentar cáncer.[39 [52]] En un análisis exploratorio de datos combinados de dos ensayos controlados aleatorizados realizados en Noruega, se observó un aumento de la incidencia de cáncer y de mortalidad por cáncer en pacientes tratados con ácido fólico y vitamina B12 versus quienes recibieron el placebo o la vitamina B6 sola.[40 [53]] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Prevención del cáncer de mama [17], Prevención del cáncer colorrectal [28], Prevención del cáncer de pulmón [5] y Prevención del cáncer de próstata [41]).
La vitamina D también generó interés como una posible sustancia contra el cáncer. Las fuentes de vitamina D incluyen la síntesis cutánea con la exposición a la luz solar, la ingesta alimentaria y los complementos. Las pruebas de la eficacia de los complementos de vitamina D, con o sin calcio, para prevenir incidencia de cáncer están disponibles como un criterio secundario de valoración de ensayos controlados aleatorizados, con un resumen de los resultados de tres ensayos que aportan pruebas de la ausencia de eficacia.[41 [54]] En un cuarto ensayo controlado aleatorizado se corrobora aún más la ausencia de efecto quimiopreventivo del cáncer.[42 [55]] En la actualidad, el conjunto general de datos experimentales en seres humanos indica que, en las dosis estudiadas (intervalo: 400–1100 UI diarias), los complementos de vitamina D no reducen ni aumentan el riesgo general de cáncer.[43 [56]] Este es un tema de permanente interés y se está realizando un ensayo aleatorizado grande de vitamina D (2000 UI/diarias) y ácido graso omega-3 marino que incluye al cáncer como criterio primario de valoración.[44 [57]]
En ninguno de los ensayos controlados aleatorizados antes mencionados se estudiaron los complementos multivitamínicos tal como la población estadounidense los consume en general; sin embargo, en un grupo separado del Physician Health Study (PHS) II se estudió este aspecto en particular. En el PHS II, se asignó al azar a 14 641 médicos hombres a recibir un complemento multivitamínico diario o un placebo durante una mediana de 11 años.[45 [58]] Los complementos multivitamínicos se relacionaron con una disminución relativa de 8 % en la incidencia de cáncer (CRI, 0,92; IC 95 %, 0,86–0,998; P = 0,04). La reducción general en el riesgo de cáncer fue más pronunciada en los hombres que recibieron un diagnóstico de cáncer antes de que comenzara el estudio (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,50–0,88) que en quienes no tenían antecedentes de cáncer (CRI, 0,95; IC 95 %, 0,87–1,03), lo que indica que el pequeño beneficio de los multivitamínicos al prevenir la incidencia general de cáncer surge en gran medida de la prevención de segundos cánceres primarios. Este resultado confuso, junto con la relación frágil y las comparaciones estadísticas múltiples realizadas con varios criterios de valoración del ensayo, disminuye la solidez de las pruebas del ensayo PHS II. Es importante destacar que no se observó ninguna relación significativa entre el uso de multivitamínicos y la mortalidad total en el PHS II (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,88–1,02; P = 0,13), lo que indica que no hay un efecto negativo ni positivo en la expectativa de vida.[46 [59]] Este hallazgo difiere de la relación entre complementos y mortalidad más alta notificada en el ensayo de observación Iowa Women’s Health Study.[35 [48]].
Exposiciones y contaminantes ambientales
La relación entre los contaminantes ambientales y el riesgo de cáncer ha sido un tema de interés durante mucho tiempo para los investigadores y el público. Cuando se calculó la sobrecarga posible de casos de cáncer para diferentes clases de exposición, los factores descritos antes, como el hábito de fumar cigarrillos y las infecciones, representaron proporciones mucho más altas de la carga de cáncer que los contaminantes ambientales. No obstante, se establecieron algunas relaciones claras entre los contaminantes ambientales y el cáncer. Quizás, dado que el pulmón está más expuesto a los contaminantes atmosféricos, muchos de los ejemplos de contaminantes y cáncer establecidos más firmemente se relacionan específicamente con el cáncer de pulmón, incluso la exposición pasiva al humo de tabaco, el radón en ambientes cerrados y la contaminación atmosférica, así como el asbesto para el mesotelioma. Otro contaminante ambiental vinculado con el cáncer es el arsénico inorgánico en concentraciones altas en el agua potable, que se relaciona causalmente con cánceres de piel, vejiga y pulmón. Se evaluó el riesgo de provocar cáncer en el ser humano que presentan muchos otros contaminantes ambientales, como los plaguicidas, pero los resultados fueron indeterminados. En estos estudios se deben resolver cuestiones metodológicas difíciles, como la medición precisa de las exposiciones durante períodos prolongados, que suelen dificultar el establecimiento claro de una relación entre un contaminante ambiental y el cáncer.
Resumen
La lista de temas considerados más arriba no es exhaustiva. Otros factores relacionados con los modos de vida y al medio ambiente con conocidos efectos en el riesgo de cáncer (de manera beneficiosa o perjudicial) son ciertas prácticas sexuales y reproductivas, el uso de estrógenos exógenos, y ciertas exposiciones ocupacionales y químicas.
En este sumario, se seleccionaron factores que parecen influir en el riesgo de varios tipos de cáncer y que se identificaron como posiblemente modificables. Estos incluyen el hábito de fumar cigarrillos, que se vinculó de manera concluyente con una gama amplia de neoplasias malignas; se demostró que evitar el consumo de cigarrillos reduce la incidencia de cáncer. Otros factores de riesgo de cáncer posiblemente modificables incluyen el consumo de alcohol y la obesidad; la actividad física se relaciona inversamente con el riesgo de ciertos cánceres. Se necesita más investigación para determinar si estas relaciones son causales y si evitar los comportamientos de riesgo o aumentar los comportamientos protectores reduciría en realidad la incidencia del cáncer.